Лечение патологического нарциссизма. Психотерапия, фокусированная на переносе
Онлайн Психологи
Краткое содержание первой главы клинического руководства «Лечение патологического нарциссизма. Психотерапия, фокусированная на переносе»
1. Популярные идеи о нарциссизме, где «нарциссов» описывают как коварных, зловещих манипуляторов, слишком упрощены. Клинические критерии патологического нарциссизма из DSM-5 тоже описывают нарциссизм однобоко. Во-первых, нужно учитывать уровень функционирования личности (уровни организации личности).
Нарциссические черты есть у здоровой и невротической личности. То есть хрупкая самооценка, уязвимость к критике и сравнению с другими, фантазии об успехе и прочее — всё это присутствует. Но помимо этого есть и многое другое. В отличие от патологического нарциссизма, «невротики» могут самостоятельно восстанавливаться после атаки на свой нарциссизм. Также нарциссические черты и нарциссическое расстройство личности — это очень разные вещи. Нарциссизм на верхнем пограничном уровне называется патологическим, он делится на уязвимый и грандиозный. А нарциссизм на нижнем пограничном уровне называется злокачественным. Именно этот тип нарциссической патологии берут за основу, описывая тех самых нарциссов-нарциссовичей!
Нарциссические черты есть у здоровой и невротической личности. То есть хрупкая самооценка, уязвимость к критике и сравнению с другими, фантазии об успехе и прочее — всё это присутствует. Но помимо этого есть и многое другое. В отличие от патологического нарциссизма, «невротики» могут самостоятельно восстанавливаться после атаки на свой нарциссизм. Также нарциссические черты и нарциссическое расстройство личности — это очень разные вещи. Нарциссизм на верхнем пограничном уровне называется патологическим, он делится на уязвимый и грандиозный. А нарциссизм на нижнем пограничном уровне называется злокачественным. Именно этот тип нарциссической патологии берут за основу, описывая тех самых нарциссов-нарциссовичей!
2. Нарциссизм может проявляться по-разному. Да, действительно могут доминировать такие черты, как грандиозность, высокомерие, склонность к интригам, манипуляциям и эксплуатации. Но не только это. Чаще всего люди, страдающие патологическим нарциссизмом, испытывают стыд, зависть, страх разоблачения, уязвимость к сравнению, нестабильную самооценку, которая зависит от окружающих, хрупкость, депрессивность. Также существуют колебания между состояниями грандиозности и ничтожности.
3. Важно учитывать уровень функционирования личности. Чем ниже структурный уровень, тем тяжелее патология и, соответственно, сложнее терапия. То есть чем тяжелее клиническая картина, тем более выражены такие симптомы, как нарушение идентичности, трудности построения партнерских, рабочих и дружеских отношений, преобладание эго-синтонной агрессии и прочее. Это усложняет процесс терапии как для терапевта, так и для пациента.
4. К основным нарушениям при патологическом нарциссизме можно отнести: неустойчивое чувство Я (идентичность может меняться в зависимости от внешней оценки), трудности саморегуляции аффектов, трудности построения близких отношений, использование другого как функции, скорее интеллектуальную, чем эмоциональную эмпатию, нарушение этического компаса (своеобразное отношение к границам и правилам).
5. Специфическое восприятие другого. Другой нужен не как ценность сама по себе, а как регулятор и валидатор. При патологическом нарциссизме другой переживается не как отдельный субъект, а как источник восхищения, зеркало, исполнитель, носитель проецируемых, отвергаемых частей (вспоминаем феномен проективной идентификации: «Все хорошее во мне, все плохое во вне»). То есть, все то, что не может быть принято в себе, размещается в другого.
Например: Жена алкоголика, которая считает, что виной всему муж – сволочь, козел и алкаш. Саму себя воспринимает жертвой, которая справляется со всеми тяготами и лишениями и тянет мужа на себе. Но выгнать не может, так как без меня он не справится. В отношениях с нарциссическим партнером часто преобладают такие защитные механизмы, как идеализация-обесценивание, проекция, интроекция и отрицание. Но чаще всего – идеализация-обесценивание. Отношения, практически всегда, начинаются с идеализации, но вскоре переходят в обесценивание. Партнер перестает быть интересным и важным. Хочется чего-то новенького!
Например: Жена алкоголика, которая считает, что виной всему муж – сволочь, козел и алкаш. Саму себя воспринимает жертвой, которая справляется со всеми тяготами и лишениями и тянет мужа на себе. Но выгнать не может, так как без меня он не справится. В отношениях с нарциссическим партнером часто преобладают такие защитные механизмы, как идеализация-обесценивание, проекция, интроекция и отрицание. Но чаще всего – идеализация-обесценивание. Отношения, практически всегда, начинаются с идеализации, но вскоре переходят в обесценивание. Партнер перестает быть интересным и важным. Хочется чего-то новенького!
6. Высокофункциональность не равнозначна здоровью. С «нарциссами» сложно. Как правило, к нам приходят уже зрелые личности, примерно 30+ лет, когда начинают ощущать на себе последствия нарциссизма. Это могут быть успешные бизнесмены, врачи, руководители и т. д. У них все в порядке с личным успехом, обаятельностью, социальной адаптацией, профессиональной реализацией. То есть, зрелый, успешный и финансово обеспеченный человек. Со стороны кажется, что не так? Но при этом могут иметь выраженную нарциссическую патологию в таких сферах, как: интимные отношения, отношение к критике и сравнению, страх потери статуса и финансовой стабильности. Например, у меня был пациент, у которого была жена и любовница, высокий финансовый доход и прочие атрибуты успеха. Но при этом отношения с женой разваливались, а с любовницей не клеились, друзей нет. Постоянное чувство пустоты, скуки и бессмысленности.
7. Сейчас пациенты очень продвинутые, могут с порога заявить: «Помогите, у меня патологический нарциссизм». Но чаще всего приходят с совсем другими жалобами: депрессия, тревога, кризис, тяжелое расставание, потеря статуса или финансовые потери, чувство пустоты, одиночества и бессмысленности, злоупотребление веществами, вспышки гнева, соматизация.
8. Контрперенос – наше все. В процессе постановки диагноза (концептуализации) мы опираемся на критерии DSM, результаты опросника STIPO (очень долгий и нудный процесс, порядка 3–5 сессий), терапевт опирается на свой контрперенос. Чаще всего с такими пациентами специалист чувствует: скуку, свою некомпетентность, замешательство, страх, раздражение, обесценивание, зависть, бессилие, желание дистанцироваться, чрезмерную вовлеченность, желание ускорить процесс, восхищение. Контрперенос – это важный диагностический критерий.
9. Почему ТФП эффективна при патологическом нарциссизме.
Во-первых, эта терапия специально разрабатывалась для пациентов пограничного функционирования. Это те пациенты, для которых классическая психоаналитическая терапия малоэффективна.
Во-вторых, данная терапия прошла достаточно серьезную клиническую апробацию и имеет доказательную эффективность. В основу терапии легла теория объектных отношений. В процессе работы с клиентом идет работа с диадой Я-Другой.
В процессе взаимодействия пациент использует все те же паттерны построения отношений, как в реальной жизни: будет обесценивание, нападение на тайминг, сеттинг, манипуляции и т. д. Важно показать пациенту, что происходит, в безопасной атмосфере. Терапевт возвращает пациенту ровно столько, сколько тот сможет переработать. Поэтому используются такие инструменты, как: прояснение, конфронтация и интерпретация. Такой подход помогает обнаружить отщепленные части своего Я и интегрировать их. Это долгий изнурительный процесс. Как правило, терапия длится 2 и более лет с сеттингом 2 раза в неделю.
Во-первых, эта терапия специально разрабатывалась для пациентов пограничного функционирования. Это те пациенты, для которых классическая психоаналитическая терапия малоэффективна.
Во-вторых, данная терапия прошла достаточно серьезную клиническую апробацию и имеет доказательную эффективность. В основу терапии легла теория объектных отношений. В процессе работы с клиентом идет работа с диадой Я-Другой.
В процессе взаимодействия пациент использует все те же паттерны построения отношений, как в реальной жизни: будет обесценивание, нападение на тайминг, сеттинг, манипуляции и т. д. Важно показать пациенту, что происходит, в безопасной атмосфере. Терапевт возвращает пациенту ровно столько, сколько тот сможет переработать. Поэтому используются такие инструменты, как: прояснение, конфронтация и интерпретация. Такой подход помогает обнаружить отщепленные части своего Я и интегрировать их. Это долгий изнурительный процесс. Как правило, терапия длится 2 и более лет с сеттингом 2 раза в неделю.
10. Основная цель терапии – не только снизить симптомы, но и добиться устойчивых структурных изменений.
— Устойчивая идентичность
— Улучшение регуляции аффекта
— Способность строить отношения
— Способность и развитие ментализации
— Переход от примитивных защит к более зрелым
— Устойчивая идентичность
— Улучшение регуляции аффекта
— Способность строить отношения
— Способность и развитие ментализации
— Переход от примитивных защит к более зрелым
Коллеги! 6 мая продолжаем читать руководство. Будем разбирать 2 главу. Сразу скажу, это не просто читательский клуб, это семинар по каждой главе сложной книги. Если хотите присоединиться, пишите! Всем хороших выходных!
