15 января 2026
«Нравлюсь ли я мужчинам? А вам? Если бы вы не были моим терапевтом, могли бы вы сблизиться со мной?» Это и есть те самые вопросы, которых терапевты боятся больше других. Большая часть наших пациентов страдает от конфликтов в сфере взаимоотношений и получает помощь в психиатрии во многом путем создания дружеских связей с терапевтом. Некоторые боятся близости из-за того, что убеждены, что в них самих есть нечто, по существу, недопустимое, нечто противное и непростительное.В такой ситуации процесс раскрытия себя полностью другому человеку и понимание того, что он принимает тебя, может стать основным механизмом психиатрической помощи. Другие могут избегать близости из-за страхов быть использованными, боязни вторжения в свой внутренний мир и того, что могут быть брошены; для них также близкие и заботливые отношения с терапевтом, которые не заканчиваются предвиденной катастрофой, становятся положительным эмоциональным опытом. Вовлекайте своих пациентов Потому для меня нет ничего более существенного, чем тщательное взращивание отношений с моим пациентом. Я чутко слежу за каждым нюансом нашего взаимного восприятия. Выглядит ли пациент сегодня сдержанным? Противоречащим? Невнимательным к моим замечаниям? Использует ли он то, что я говорю ему наедине, но отказывается признать мою помощь открыто? Не чрезмерно ли она почтительна? Подобострастна? Слишком редко произносит какие-либо замечания или возражения? Невозмутим или подозрителен? Проникаю ли я в его сны или мечты? Что говорится во время воображаемых бесед со мной? Я хочу узнать все эти вещи, и гораздо больше. Практически на каждом сеансе я не упускаю возможности, чтобы проверить наши отношения, иногда простыми вопросами: «Ну, как мы сегодня?» или «Как вы оцениваете дистанцию между нами сегодня?» Иногда я прошу пациента мысленно перенестись в будущее: «Представьте себе — через полчаса вы едете домой, размышляя об этом сеансе. Какие ощущения у вас останутся после нашей сегодняшней беседы? Какие мысли вы не высказали сегодня, или какие вопросы о наших отношениях не задали?» Поддерживайте своих пациентов Одно из величайших достоинств интенсивной индивидуальной терапии заключается в возможности почувствовать на себе величайшее преимущество позитивной поддержки. Вопрос: «О чем вспоминают пациенты, оглядываясь много лет спустя на опыт своего знакомства с терапией?» Ответ: «Не понимание, не интерпретацию. Гораздо чаще они вспоминают позитивные поддерживающие высказывания своего терапевта». Я считаю естественным постоянно высказывать свои позитивные мысли и чувства о своих пациентах по самым разнообразным поводам: например, их социальные навыки, любопытствующий ум, теплота, преданность своим друзьям, четкое выражение мыслей, смелость в противостоянии своим внутренним демонам, стремление к изменению, готовность к самораскрытию, нежная любовь к своим детям, твердость при отказе от вредных привычек и желание не передавать «горячую картошку» следующему поколению. Не скупитесь на похвалу — в этом нет никакого резона; вы найдете много поводов для того, чтобы высказать ваши наблюдения и позитивные чувства. Только опасайтесь пустых комплиментов — ваша поддержка должна быть так же остра, как и ваша связь с пациентом, как ваши пояснения. Помните о великой силе терапевта — силе, которая в некоторой степени кроется в нашей сопричастности самым сокровенным жизненным событиям, мыслям и фантазиям наших пациентов. Одобрение и поддержка, исходящие от того, кто знает вас столь близко, невероятно воодушевляют. Если пациенты предпринимают важный и смелый терапевтический шаг, поздравьте их с этим. Если я сильно увлечен сеансом и мне жаль, что он подходит к концу, я говорю, что очень сожалею о завершении сеанса. И (признаюсь — у каждого терапевта есть запас маленьких секретов!) я не колеблюсь высказать это и без помощи слов, продлив сеанс на несколько минут. Очень часто психиатр является единственным свидетелем великих драм и героических подвигов. Это действительно великая честь, и она требует ответной реакции к актеру. Хотя у пациентов могут быть и другие наперсники, вероятно, никто из них не обладает всесторонним пониманием терапевта в оценке важнейших поступков. Например, много лет назад один пациент, Майкл, романист, сообщил мне, что он только что закрыл свой секретный почтовый ящик. В течение многих лет этот почтовый ящик выступал средством связи в его продолжительных тайных романах. Закрытие ящика стало важным поступком, и я считал себя обязанным оценить великую смелость его начинания и выразить ему свое восхищение.Несколько месяцев спустя он все еще изводился повторяющимися образами и страстным желанием к своей последней любовнице. Я предложил свою поддержку.«Вы знаете, Майкл, вид испытываемой вами страсти не улетучивается в мгновение ока. Конечно же, вы и далее будете чувствовать сильное желание. Это неминуемо — это часть вашей человечности». «Часть моей слабости, вы хотите сказать. Я хотел бы быть стальным человеком и тогда смог бы навсегда забыть ее».«У нас есть название для подобных стальных людей: роботы. И, слава Богу, вы не робот. Мы часто разговаривали о вашей чувствительности и творческой натуре — это ваши богатейшие активы — именно поэтому ваши произведения столь ярки, и именно этим вы привлекаете других людей. Но эти же черты имеют и обратную сторону — тревогу, — они не дают вам жить в данных обстоятельствах с полной невозмутимостью». Подобный комментарий некоторое время назад ободрил и меня. Я рассказал о своем разочаровании плохой рецензией на одну из моих книг моему другу, Вильяму Блэтти, автору «Изгоняющего дьявола». Он отвечал в чудной поддерживающей манере и мгновенно исцелил мою рану. «Ирв, конечно же, ты расстроен рецензией. Хвала Господу за это! Если бы ты не был столь чувствительным, ты никогда не стал бы таким хорошим писателем». Каждый терапевт откроет свой собственный способ поддержки пациентов. Я вспоминаю незабвенный образ Рама Дасса и описываемую им прощальную речь, адресованную гуру, вместе с которым он изучал ашрам в Индии в течение многих лет. Когда же Рам Дасс пожаловался, что он не готов уехать из-за множества своих изъянов и недостатков, его гуру поднялся, медленно и очень торжественно обошел вокруг него, устроив ему доскональный осмотр, который он завершил официальным заявлением: «Я не вижу никаких недостатков». Я никогда в прямом смысле не обходил пациентов, визуально обследуя их, и никогда не считал, что процесс роста когда-либо останавливается, но в своих комментариях я часто руководствуюсь этим образом.Поддержка может включать и замечания о внешнем виде: какой-то предмет одежды, отдохнувшее загорелое лицо, новая прическа. Если пациент не может избавиться от мыслей о своей физической непривлекательности, я убежден, что по-человечески верно сказать (если кто-либо чувствует себя таким образом), что, на ваш взгляд, вы находите его/ее привлекательным/ой, и поинтересоваться о происхождении мифа о его/ее непривлекательности. В одной истории о психотерапии из моей книги «Мамочка и смысл жизни» мой протагонист, доктор Эрнест Лэш загнан в угол исключительно привлекательной пациенткой, которая докучает ему откровенными вопросами:«Нравлюсь ли я мужчинам? А вам? Если бы вы не были моим терапевтом, могли бы вы сблизиться со мной?» Это и есть самые кошмарные вопросы — вопросы, которых терапевты боятся больше всех других. Именно опасение услышать нечто подобное является причиной того, что терапевты слишком мало рассказывают о себе. Но я убежден, что этот страх необоснован. Если вы печетесь об интересах самого пациента, почему бы просто не сказать, как говорит мой вымышленный персонаж: «Если бы все было иначе, мы бы встретились в другом мире, я был бы холост, я не был бы психиатром, тогда — да, я бы нашел вас очень привлекательной и уверен, что попытался бы узнать вас лучше». В чем же риск? На мой взгляд, подобная откровенность только увеличивает веру пациента в вас и в сам процесс терапии. Конечно, это не устраняет другие виды проблемных расспросов — например, мотивация пациента, или расчет времени (стандартный вопрос «почему сейчас?»), или же чрезмерная озабоченность чувственностью, или похотливость — которые могут скрывать и более значительные проблемы.
Показать полностью…
Все это может влиять конкретно на вас в большей или меньшей степени в зависимости от разных факторов. Но как-то влияет в любом случае. Поэтому как минимум описывать контекст, в котором мы все живем, и это самое влияние, нужно хотя бы для того, чтобы соотнести свои идеи “как должна проходить моя жизнь” и ожидания от себя (да и от мира вокруг) с реальностью. И, возможно, как-то эти ожидания откалибровать.
А еще - увидеть, что вы хорошо справляетесь. Серьезно. Во всем вышеописанном все-таки не отъехать кукушечкой - уже немало. А если у вас есть пара-тройка друзей, любимый человек или любимый питомец, какое-то занятие, от которого вам хорошо, и при этом вы еще и обеспечиваете себя и справляетесь с базовым уровнем ответственности взрослого человека (оплачиваете счета, кормите кота, вот это все…), вы хорошо справляетесь.
(Что вы говорите? Вы при этом на антидепрессантах? Ну так сходить к врачу, взять рецепт, пойти в аптеку и пить схему - это тоже ответственность взрослого человека. Понять, где не справляешься самостоятельно и нужна помощь - это вообще крутейший навык взрослого человека).
Возможно, хотелось бы, чтобы друзей было побольше, как и радости, как и приятных приключений, и чтобы бюджет позволял кормить не одного кота, а трех, а еще - ездить в отпуск на красивые острова, и чтобы оставалось побольше сил давать и принимать любовь и заботу. От души желаю, чтобы у вас так и стало, если вы испытываете такую потребностью.
Что не отменяет вышесказанного: справляемся мы, в целом, справляемся. С учетом обстоятельств - неплохо.
Мы живем в мире, к которому наша нервная система не очень-то приспособлена, а психика всеми силами пытается адаптироваться.
Да, психические адаптационные ресурсы велики. И разнообразны. А также довольно упрямы и не очень считаются с нашими представлениями о том, какой должна быть наша жизнь, и с планами на нее. Задача - адаптироваться к новым условиям, не отъехав кукушечкой: это если простыми словами, но если кукушечка вам не нравится, можно думать об этом как о попытке психики сохранить внутреннюю целостность и избежать распада.
Наши внутренние защитные механизмы напрямую влияют на возможности адаптации. Представьте, что за окном после снежной бури лежит снег по пояс, протоптанных дорожек почти нет, а вам очень нужно добраться из дома, скажем, в магазин за продуктами. Адаптация - это признание текущих условий и поиск доступных решений задач в этих условиях. Можно достать с антресолей лопату или снегоступы, можно организоваться вместе с соседями и общими усилиями продолжить дорожку до магазина, можно заплатить кому-то, чтобы сходили вместо вас… Но тут с криками: “Ой-ой-ой, ты же сейчас застудишься и умрешь!” выбегает мама и заворачивает вас в три свитера, шубу, шарф и еще шапку нахлобучивает так, что вы и двигаться можете только как пингвин, и не видите толком. И все это нельзя снимать. Можете ли вы в таком состоянии договариваться с соседями? Все еще да. А самостоятельно махать лопатой? Тут уже проблема.
Психика - не ресторан. Мы не можем заказать по меню, какие именно защитные механизмы включаются, в ответ на стресс от больших или постоянных перемен. Автоматически включится диссоциация или регресс, расщепление, отрицание, подавление или сублимация, и никто не спросит, достаточно ли крепкие ваши нынешние отношения, чтобы партнер выдержал, когда вы откатитесь к пятилетней версии себя, или есть ли у вас запасные колени на случай, если нынешние вы убьете в спортзале в попытке забить тревогу.
Если вам со стороны кажется, что кто-то ведет себя абсолютно нерационально и даже сам себе вредит - почему же этот человек не видит, не понимает и не останавливается?! - то он, вероятно, действительно не видит и не понимает. Внутренне он занят выживанием, причем может этого и не осознавать. Если этот человек - вы сами, и тоже никак не можете остановиться, то, возможно, внутренне вы тоже заняты выживанием.
И что ваша или чужая психика маркирует как опасность и ситуация выживания, невозможно знать наверняка. Иногда это пандемия и войны, а иногда злая тетенька в окошке регистратуры.
А иногда это что-то, что вообще-то кажется хорошим и даже нужным. Не пандемии и не злые тетеньки. А вот придумало человечество какую-то полезную штуку. Доступный интернет. А в нем - социальную сеть, где можно выкладывать фоточки еды и смешные видосики. ChatGPT. Смарт-часы с трекером здоровья. И все, и понеслась тройка по ухабам. Внезапно нужно учиться жить в постоянном информационном потоке, развивать простигосподи личный бренд, проходить курсы по ведению сториз и созданию промптов для нейросетей, а это мы еще не говорим о том, что чтобы не умереть, нужно срочно исправить прикус, подобрать схему витаминов и жидких пептидов, делать три силовые тренировки в неделю и этого все еще мало, чтобы жить вечно, а уже хочется немножечко сдохнуть от того, сколько всего надо, надо, надо.
Нет, безусловно, исправить прикус и делать силовые - дело хорошее. Так же как и рассказывать миру о себе и интересоваться жизнями других людей. Так же как облегчить себе жизнь с помощью виртуального помощника, который будет выполнять рутинные задачи.
Но когда нужно все сразу, одновременно, и все это на такой скорости, что ты еще брекеты не поставил, а человечество уже заменило тебя на бездушную машину - да, кстати, мы тут в процессе немножечко увлеклись и теперь тебе, человече, обязательно нужно следить за своим экологическим следом, чтобы мы не умерли в экокатастрофе, так что, пожалуйста, экономь воду и перестань пользоваться пластмассовыми трубочками и прокладками, кстати, в мире опять война и глобальный экономический кризис… Как-то сложновато становится быть человеком и жить человеческую жизнь.
Вообразим, что мне шесть лет и мама просит меня принести пододеяльник в цветочек. Я открываю шкаф, честно его высматриваю, но так и не нахожу, хотя он лежит буквально на уровне глаз. «Можно быть повнимательнее? — сердится мать. — Ничего не в состоянии сделать нормально!»
Наверняка кто-то из вас бывал в таких ситуация или бывает в них до сих пор. Мужчины — так уж точно (иначе не случилось бы мема «я переложу твои трусы на другую полку, и ты их никогда не найдёшь»). Как мы порой умудряемся не видеть очевидное? Этот вопрос меня интересует давно, и теперь я знаю на него ответ.
Мы привыкли считать, что наш мозг принимает поступающие извне стимулы — предметы, звуки, надписи, цвета, прикосновения — и что-то с ними делает. Реагирует. Интегрирует. Фильтрует. Однако это лишь часть правды. Прежде всего, он их предвосхищает и соотносит с уже имеющимися представлениями о том, какими они должны быть.
Как по мне, это потрясающе. Это значит, что нет у нас такой способности — просто и непредвзято видеть, слышать, обонять. Мы живём в постоянном сравнении. Оно или не оно? Похоже или непохоже? Так или не так? Хоть эта проверка нами и не осознаётся, она в колоссальной степени влияет на восприятие мира. На научном языке это назызвается «предиктивной обработкой», и вот как она может выглядеть на примере поиска в шкафу.
Когда мама просит меня найти пододеяльник в цветочек, мой мозг может создать «предсказание» крупных и ярких цветов. Также он может «предсказать», где именно бельё должно лежать и как конкретно быть свёрнуто. Все эти предсказания ткутся из врождённых нейрофизиологических настроек, раннего опыта, специфики культуры и общественных норм, а также текущего состояния нервной системы. Другими словами, за каждым «предсказанием» стоит уникальная совокупность множества непросчитываемых факторов. И если реальный пододеяльник отличается по виду от того, каким его «предсказал» мой мозг (например, цветы на нём окажутся мелкими и неяркими), я, скорее всего, его не увижу.
Ещё интереснее, что соотношение доверия к «предсказаниям» (priors) и «громкости» сенсорных каналов у каждого из нас своё. Это значит, что на одном полюсе окажутся люди, полностью захваченные своими внутренними ожиданиями: им будет очень сложно увидеть то, что не соответствует этим ожиданиям. А на другом — те, что в максимальной степени ориентируются на реальные стимулы, а не на «предсказания». А ещё важно, насколько наш мозг готов корректировать свои предсказания с учётом нового опыта или же выберет стоять на своём во что бы то ни стало. В рамках этой модели учёные сейчас рассматривают разные особенности и состояния, начиная от аутизма и заканчивая психозами. Уже можно сказать наверняка, что сдвиг в сторону предсказаний наблюдается у тех из нас, кто склонен к высокой тревожности или пережил травмирующий опыт. А ещё — у тех, кто обладает сильной визуальной образностью. Чем ярче ваши представления и фантазии, тем труднее вам будет найти реальный пододеяльник.
Вот такие у нас с вами нейропластичные дела.
