Тревога, возбуждение, ожидание, сомнения, внутреннее напряжение
Мудрые цитаты
КОГДА ТРЕВОГА СТАНОВИТСЯ ЧАСТЬЮ ЛИЧНОСТИ
В практике психиатра иногда происходят ситуации, которые заставляют несколько иначе взглянуть на, казалось бы, очевидные вещи.
У меня было несколько пациентов, которые довольно быстро и хорошо отвечали на терапию СИОЗС. Уменьшалась тревога, улучшалось настроение, исчезало постоянное внутреннее напряжение. Человек начинал лучше спать, легче общаться, возвращался к работе и повседневной жизни.
С точки зрения классических критериев эффективности лечения — прекрасный результат.
Но через некоторое время некоторые из этих пациентов начинали говорить примерно одно и то же:
«Мне стало слишком спокойно».
«Я как будто перестал чувствовать жизнь».
«Раньше мир был каким-то более живым».
«Мне стало всё равно».
И иногда это приводило к самостоятельной отмене препарата — несмотря на то, что тревога действительно уменьшилась.
На первый взгляд это кажется парадоксом.
Человек жаловался на тревогу, мы эту тревогу уменьшили — и теперь он хочет вернуть её обратно.
Но если внимательно прислушаться к тому, что именно говорит пациент, парадокс исчезает.
Потому что тревога — это не только неприятное переживание.
ТРЕВОГА МОЖЕТ БЫТЬ ЧАСТЬЮ СИСТЕМЫ, КОТОРАЯ ОРГАНИЗУЕТ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА.
Она заставляет готовиться.
Заставляет думать.
Заставляет контролировать.
Заставляет работать больше.
Заставляет искать решения.
Она может поддерживать высокую степень внутренней мобилизации.
И, что особенно важно, она может субъективно переживаться не только как страдание.
Для некоторых людей интенсивность эмоциональной жизни вообще тесно связана с ощущением того, что они «живут по-настоящему».
Тревога, возбуждение, ожидание, сомнения, внутреннее напряжение — всё это создаёт определённую плотность субъективного опыта.
Поэтому человек может одновременно понимать, что тревога ему мешает, и при этом ощущать её отсутствие как потерю чего-то важного.
Это особенно хорошо видно в ситуации, когда тревожность существует у человека годами.
Она постепенно перестаёт восприниматься как отдельный симптом.
Она становится привычным способом воспринимать мир.
Привычным способом думать.
Привычным способом строить отношения.
Привычным способом принимать решения.
А иногда — частью самоощущения.
И тогда медикаментозное устранение тревоги может устранить не только патологический компонент.
Оно может изменить привычную структуру эмоциональной жизни.
И здесь возникает очень интересный клинический феномен.
Человек перестаёт страдать — но одновременно перестаёт чувствовать себя собой.
Он не становится депрессивным в классическом смысле.
Ему может быть объективно лучше.
Но субъективно он говорит:
«Я какой-то другой».
«Мне ничего особенно не хочется».
«Я понимаю, что всё нормально, но меня это не трогает».
«Раньше я мог переживать из-за какой-нибудь мелочи. Сейчас мне всё равно».
Именно это переживание часто описывают как эмоциональное притупление, эмоциональное «онемение» или снижение интенсивности эмоциональных реакций.
В клинической литературе для этого существует термин emotional blunting — эмоциональное притупление.
И это не исключительно субъективная выдумка пациентов.
Эмоциональное притупление действительно хорошо описано у пациентов, принимающих антидепрессанты, особенно препараты серотонинергического действия.
Например, в исследовании Goodwin и соавторов 2017 года, включавшем 669 пациентов с депрессией, получавших антидепрессивную терапию, около 46% сообщили об эмоциональном притуплении. При этом выраженность феномена была связана с худшим субъективным качеством ремиссии.
Ещё более интересны качественные исследования.
Пациенты описывали не просто уменьшение негативных эмоций. Они говорили о снижении интенсивности эмоциональных реакций вообще — как положительных, так и отрицательных.
То есть исчезает не только тревога.
Иногда вместе с тревогой становится слабее и восторг.
Слабее раздражение.
Слабее влюблённость.
Слабее интерес.
Слабее ощущение значимости происходящего.
И получается своеобразный обмен:
МЕНЬШЕ СТРАДАНИЯ — НО И МЕНЬШЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ.
Причём здесь очень важно не делать слишком простой вывод.
Нельзя сказать, что СИОЗС обязательно «делают человека безэмоциональным».
Исследования дают противоречивую картину. Эмоциональное притупление может быть как проявлением самой депрессии, так и эффектом антидепрессивной терапии. Например, в анализе трёх рандомизированных исследований 2022 года увеличение эмоционального притупления после лечения наблюдалось лишь у небольшой доли участников, а существенных различий между некоторыми группами препаратов и плацебо обнаружено не было.
Поэтому клиницисту важно не просто спросить:
«Уменьшилась ли тревога?»
Нужно спросить ещё и:
«Как вы себя чувствуете после того, как тревога уменьшилась?»
Потому что для одного пациента отсутствие тревоги будет освобождением.
А для другого — потерей.
И вот здесь появляется одна из фундаментальных проблем психофармакотерапии.
МЫ ЛЕЧИМ СИМПТОМ, НО СИМПТОМ МОЖЕТ БЫТЬ ВПЛЕТЁН В СИСТЕМУ ЛИЧНОСТИ.
Это вовсе не означает, что тревогу не нужно лечить.
И тем более это не означает, что патологическая тревога полезна.
Но это означает, что результат терапии нельзя оценивать исключительно по интенсивности симптома.
Если мы убрали тревогу, но человек получил ощущение внутренней пустоты, эмоциональной изменённости или утраты собственного «я», то формально успешное лечение может оказаться субъективно неприемлемым.
Именно поэтому фраза пациента:
«Мне было тревожно, но я чувствовал себя живым»
— заслуживает не меньшего внимания, чем фраза:
«Мне стало спокойнее».
Возможно, задача психотерапии и психофармакотерапии в таких случаях заключается не в том, чтобы вернуть человека в состояние полного отсутствия тревоги.
А в том, чтобы найти такое состояние, в котором тревога перестаёт управлять человеком, но при этом сохраняется эмоциональная насыщенность жизни.
Не «ноль тревоги».
А достаточная степень тревоги.
Не максимальное спокойствие.
А способность чувствовать.
Не устранение всей эмоциональной интенсивности.
А возможность управлять ею.
Потому что психическое здоровье — это, вероятно, не состояние, в котором человек ничего не переживает.
Это состояние, в котором он способен переживать достаточно много, не разрушаясь от собственных переживаний.
И иногда именно поэтому пациент отказывается от очень эффективного препарата.
Не потому, что он не хочет выздороветь.
А потому, что предложенное ему выздоровление субъективно оказалось хуже самой болезни.
Исследования эмоционального притупления это клиническое наблюдение в целом подтверждают, хотя пока не позволяют однозначно сказать, какая его часть обусловлена самим заболеванием, а какая — фармакотерапией. Систематический обзор также указывает на связь СИОЗС с апатией и эмоциональным притуплением и подчёркивает, что феномен может быть дозозависимым и обратимым.
Поэтому, возможно, хороший психиатр должен спрашивать пациента не только:
«Стало ли вам лучше?»
Но и:
«Нравится ли вам то, каким вы стали после лечения?»
