Сегодня
МУТИЗМ. БЕЗМОЛВНОЕ МОЛЧАНИЕ.
Когда коллеги спрашивают меня, почему я так настойчиво говорю о необходимости изучать клиническую психологию, я обычно отвечаю достаточно просто: потому что ни один метод психотерапии сам по себе ещё не сделал специалиста хорошим психологом.
Все мои коллеги знают, что я придерживаюсь убеждения: фундамент профессии начинается не с выбора метода, а с понимания клинической картины. И совершенно неважно, какого направления психотерапии вы придерживаетесь — психоанализа, когнитивно-поведенческой терапии, ДПДГ, гипноза или любого другого подхода. Если специалист не понимает, что именно происходит с человеком, то очень быстро он начинает работать не с причиной, а лишь с внешним проявлением проблемы.
Сегодня психология переживает настоящий бум. Всё больше людей приходят в профессию с искренним желанием помогать другим, многие хотят работать с участниками боевых действий, семьями военнослужащих, людьми, пережившими тяжёлые события. И само по себе это замечательно. Но иногда складывается впечатление, что существует соблазн найти короткий путь: освоить одну методику, получить сертификат и считать, что теперь можно решить практически любую психологическую проблему.
К сожалению, психика человека устроена гораздо сложнее. Если бы существовал универсальный метод, который одинаково эффективно помогал бы при любых состояниях, мы давно перестали бы искать новые подходы, спорить на профессиональных конференциях и проводить исследования. Но этого не происходит именно потому, что одинаковых пациентов не существует, даже если их жалобы звучат почти одинаково.
Именно поэтому я всегда с осторожностью отношусь к фразе: «Я работаю с запросом». Иногда хочется немного пошутить и спросить: а если запрос оказался совсем не тем, чем кажется?🙂
Ведь психолог работает не с жалобой и не с симптомом. Он работает с теми механизмами, которые этот симптом породили. И пока мы не понимаем, что скрывается за внешними проявлениями, риск ошибиться остаётся очень высоким.
Можно долго рассуждать о необходимости клинического мышления, приводить аргументы, цитировать учебники и научные статьи, но, как показывает практика, лучше всего убеждают реальные истории.
💥Хочу рассказать вам два случая, которые произошли со мной в 2022 году.
Луганск. Госпиталь.
Два молодых мужчины лежали в соседних палатах.
На первый взгляд их объединяло одно и то же состояние — полный отказ от речи. Они понимали обращённую речь, выполняли просьбы, сохраняли контакт с окружающими, однако не произносили ни слова.
Если бы я сейчас предложила вам определить направление психологической помощи только по этим данным, многие, вероятно, ответили бы почти одинаково: тяжёлый стресс, последствия боевой травмы, возможно, острое стрессовое расстройство или ПТСР.
Именно так чаще всего рассуждает специалист, который видит лишь симптом.
Но клиническая психология очень не любит очевидные ответы.
Первому молодому человеку было около двадцати четырёх лет. Внешне он выглядел совершенно сохранным. Никаких тяжёлых ранений, никаких заметных физических повреждений. Он понимал всё, что ему говорили, внимательно смотрел в глаза, однако не произносил ни слова.
Если честно, сначала я даже не обратила на него особого внимания. Он не искал контакта, не просил помощи, не демонстрировал выраженных эмоциональных реакций. Ко мне подошли его сослуживцы и почти шёпотом сказали:
— Он всё понимает. Попробуйте с ним поговорить.
Я села рядом.
Он долго и внимательно смотрел на меня, слегка нахмурив брови, будто внутри него происходил какой-то напряжённый разговор, недоступный окружающим. Казалось, что слов в нём очень много, но ни одно из них почему-то не может прозвучать вслух.
О его жизни мы знали совсем немного. Москвич. Не первый раз приезжал в Донбасс с гуманитарной помощью. Нашли его без сознания. Что произошло до этого момента никто сказать не мог.
Постепенно нам удалось установить контакт через блокнот. Он почти ничего не рассказывал о себе, не вспоминал события, не описывал переживан
ия. Его мучил только один вопрос: «Я сошёл с ума?»
Эта фраза повторялась снова и снова.
Позже удалось разыскать родителей. Когда в палату вошла мать, молодой человек никак не отреагировал. Было невозможно понять, узнал ли он её вообще. Он продолжал крепко держать меня за руку, словно именно эта связь оставалась для него единственной точкой опоры.
Когда родители приехали забирать его домой, он не отпускал мою руку до последнего момента. Я писала ему в блокноте, что рядом мама, что ему нужно ехать домой, а внутри меня возникало странное чувство, будто я передаю этого человека не родной матери, а совершенно незнакомому миру, который он пока ещё не способен узнать.
И вот здесь мне хочется обратиться к коллегам.
❓Какой диагноз вы предположили бы, если бы увидели только эту клиническую картину?
Многие мои коллеги предположили, что у молодого человека речь идёт о тяжёлой психической травме, диссоциативном расстройстве или выраженной стрессовой реакции. Подобные версии вполне закономерны, ведь именно так чаще всего и выглядит мутизм после экстремальных событий.
Но клиническая психология тем и интересна, что очень редко позволяет поставить диагноз, опираясь только на первое впечатление.
В том случае, который я описывала, вся клиническая картина скорее соответствовала органическому и психогенно-невротическому патопсихологическому симптомокомплексу, и именно поэтому психологическая помощь должна была строиться совершенно иначе. Перед нами был не просто человек, переживший сильнейший стресс, а пациент, нуждавшийся прежде всего в тщательной клинической диагностике и наблюдении специалистов.
Однако рядом, буквально в соседней палате, находился ещё один молодой мужчина.
Он тоже молчал.
Именно это меня тогда особенно поразило.
Два человека. Две соседние палаты. Одинаковая жалоба. Полный отказ от речи. Никаких выраженных внешних повреждений.
Казалось бы, работай по одному алгоритму!
Но человеческая психика не терпит шаблонов.
Его кровать стояла у окна. Стоял декабрь. Он редко выходил покурить на балкон, надвигая шапку почти на самые глаза, словно хотел спрятаться не только от окружающих людей, но и от самого мира. Возвращаясь, он садился на край кровати, отворачивался к окну и часами неподвижно смотрел куда-то вдаль, стараясь не вступать ни с кем в разговор.
Ребята в палате относились к нему удивительно бережно. Они не подтрунивали над ним, не задавали лишних вопросов, не пытались его растормошить. Иногда именно молчание окружающих оказывается самой большой поддержкой.
Разговаривать с ним тоже пришлось при помощи бумаги.
Я писала вопрос… Он очень медленно выводил ответ…
Однажды, подходя к его кровати, я увидела, что листок уже лежит на тумбочке.
Он написал заранее: «Я медленно пишу. Напишите сразу несколько вопросов. Я отвечу.»
Именно тогда разговор наконец начал складываться.
Постепенно выяснилось, что молодой человек слышит голоса. Он говорил о сильнейшем страхе потерять рассудок, вспоминал, что похожее заболевание было у его бабушки, а некоторые особенности его мышления заставляли смотреть на происходящее уже совсем иначе.
Помню, меня тогда удивил ещё один момент.
Передо мной сидел совсем молодой парень, но выглядел он значительно старше своих лет. Иногда болезнь словно преждевременно забирает у человека молодость.
К сожалению, тогда госпиталь был переполнен ранеными, врачи работали на пределе человеческих возможностей, и времени на длительное психодиагностическое обследование практически не оставалось. Наверное, именно поэтому мне особенно хотелось разобраться в происходящем.
Я продолжала записывать его ответы и вскоре передала эти записи лечащему врачу. Через некоторое время молодого человека перевели в другое отделение, где ему требовалась уже совершенно иная помощь. Я предполагала у него наличие шизофренического патопсихологического сммптомокомплекса.
Так о чём же говорят нам эти две истории?
Оба пациента молчали.
Оба понимали обращённую речь.
Оба оказались в зоне боевых действий.
Оба испытывали страх «сой
ти с ума».
Но за внешне одинаковым симптомом скрывались совершенно разные механизмы возникновения нарушений.
Именно поэтому психолог, который работает исключительно с запросом или только с симптомом, рискует ошибиться.
Очень часто мне приходится слышать вопросы:
— А поможет ли здесь ДПДГ?
— А стоит ли использовать гипноз?
— Может быть, достаточно когнитивно-поведенческой терапии?
И каждый раз мне хочется ответить с лёгкой профессиональной иронией: сначала хорошо бы понять, кому именно мы собираемся помогать.🙂
Ни один психотерапевтический метод не является универсальным ключом, открывающим все двери. Более того, существуют состояния, при которых применение отдельных техник может оказаться не только бесполезным, но и попросту несвоевременным.
Именно поэтому я продолжаю повторять одну и ту же мысль своим слушателям курса и коллегам: психолог работает не с названием симптома, а с пониманием того, почему этот симптом возник.
Военная история особенно не прощает поверхностности и сведению всех состояний к ПТСР.
За привычным словом «ПТСР» могут скрываться последствия органического поражения головного мозга, эндогенного психического заболевания, тяжёлой депрессии, диссоциативного расстройства или сразу нескольких состояний одновременно.
Именно поэтому клиническое мышление — не роскошь и не академическая прихоть.
Однажды я пришла к психотерапевту по странной причине. Мне было страшно, что я могу оказаться социопатом. Почему? Я думала, что ЧУВСТВУЮ ЧТО-ТО НЕ ТО.Мне было 30, я была замужем — и по всем признакам я должна была мечтать о рождении ребенка. Все замужние женщины за тридцать, кажется, мечтают о ребенке. Но мне не хотелось иметь ребенка. Мысли о детях наполняли меня не радостью, а беспокойством.Тогда я решила: наверное, я — социопат! (и пошла к терапевту, чтобы подтвердить диагноз и разобраться с тем, что теперь делать). Добрая женщина заботливо объяснила мне разницу между мной и социопатом. «Социопат», — сказала она, «неспособен чувствовать. А вы как раз переполнены чувствами. Проблема скорее в том, что вы считаете, что вы ЧУВСТВУЕТЕ ЧТО-ТО НЕ ТО».Вот почему мне было страшно — не потому, что у меня отсутствовала способность ощущать, а потому, что мне было трудно признать мои чувства правильными. Я переживала, потому что считала, что есть «те» и «не те» эмоции по поводу каждого события — и если я ловлю себя на «не тех» эмоциях, со мной что-то не в порядке.К счастью, теперь я больше так не думаю.Мы не операционные системы! Мы с вами люди.Мы сложно устроены. Каждый из нас уникален. Мы идеальны в своей неидеальности. Каждый из нас знает себя лучше остальных. Нет единственно правильного способа чувствовать.Общество, разумеется, транслирует некоторые способы… и в наших головах они становятся единственно правильными. А когда отказываешь своим чувствам и стараешься подстроиться под общество, личность начинает страдать. Приходится заглушать свои чувства нездоровыми пристрастиями, внутренним критиком — или вообще заставить себя перестать воспринимать собственные чувства! В какой-то момент можно действительно довести себя практически до социопатии, подавив все свои эмоции.Бывало ли у вас, чтобы вы ЧУВСТВОВАЛИ ЧТО-ТО НЕ ТО?За последние годы я собрала обширную коллекцию неподходящих чувств.Одна моя подруга поймала себя на ощущении горя в день собственной свадьбы. Это определенно было ЧТО-ТО НЕ ТО. Вообразите себе триста гостей, дорогое платье от Веры Вонг — и горе?Стыд, которым она прикрывала это чувство горя, испортило ей последующие годы брака. Разумеется, лучше не чувствовать ничего, чем ЧУВСТВОВАТЬ ЧТО-ТО НЕ ТО!Другая подруга, писатель Энн Патчетт, недавно опубликовала смелое эссе о другом неподходящем чувстве. Когда после мучительной болезни умер её отец, Энн переполняло счастье. Но люди, прочитавшие её эссе в интернете, испепелили её комментариями. Ведь ТАК НЕЛЬЗЯ СЕБЯ ЧУВСТВОВАТЬ. Однако Энн чувствовала себя именно так — несмотря на то (или из-за того), что она обожала отца и ухаживала за ним. Она была счастлива за него и за себя, потому что мучение подошло к концу. Но вместо того, чтобы умолчать об этом НЕПРАВИЛЬНОМ ЧУВСТВЕ, она рассказала о нём открыто. Я горжусь её смелостью.Другой друг после долгих лет признался: «Я ненавижу Рождество. Я всегда его ненавидел. Не буду больше его праздновать!». ТАК НЕЛЬЗЯ!Подруга не чувствует грусти или сожаления по поводу аборта, который она сделала тридцать лет назад. ДА КАК ОНА ПОСМЕЛА!Друг перестал читать новости и обсуждать политику, потому что набрался смелости и сказал: «Если честно, мне больше нет до этого дела». ТАК НЕЛЬЗЯ!Один друг сказал мне: «Знаешь, говорят — никто еще не жаловался при смерти, что провел слишком мало времени на работе? Потому что семья и друзья гораздо важнее? Так вот, я, пожалуй, стану первым. Я обожаю мою работу, она мне приносит больше радости, чем семья и друзья. Да и работать куда легче, чем справляться с семейными проблемами. Я на работе отдыхаю». ЧТО? ТАК НЕЛЬЗЯ!Подруга думала, что сходит с ума, когда почувствовала громадное облегчение — её муж ушел после двадцати лет «хорошего брака». Она отдавала всю себя семье, она верила ему и была верна — но он оставил её. Она должна страдать! Она должна чувствовать, что её предали, обидели, унизили! Есть сценарий, по которому следует себя вести хорошей жене, когда муж решает развестись — но она уклонилась от жизни по этому сценарию. Всё, что она чувствовала — радость от неожиданной свободы. Её семья беспокоилась. Ведь моя подруга ЧУВСТВОВАЛА ЧТО-ТО НЕ ТО. Они хотели купить ей таблеток и сводить к врачу.Моя мама призналась однажды, что самое счастливое время в её жизни началось, когда мы с сестрой уехали из дома. В КАКОМ СМЫСЛЕ? У неё должен был быть синдром пустого гнезда и масса страданий! Матери должны скорбеть, когда дети покидают дом. Но моя мама хотела станцевать джигу, когда её дом опустел. Все матери страдали, а она хотела петь, как птица. Разумеется, она никому в этом не призналась. Её бы сразу обличили как плохую мать. Хорошая мать не радуется свободе от детей. ТАК НЕЛЬЗЯ! Что скажут соседи?И ещё одно на десерт: однажды мой друг узнал о своём смертельном диагнозе. Он любил жизнь больше, чем кто бы то ни было. И его первая мысль была: «Слава богу». Это ощущение не уходило. Он был счастлив. Он чувствовал, что сделал всё правильно и скоро всё закончится. Он умирал! Он должен был чувствовать страх, ярость, боль, уныние. Но всё, о чем он мог думать, было — больше не нужно ни о чем волноваться. Ни о сбережениях, ни о пенсии, ни о сложных отношениях. Ни о терроризме, ни о глобальном потеплении, ни о починке крыши гаража. Ему даже не нужно было волноваться о смерти! Он знал, как закончится его история. Он был счастлив. И он оставался счастлив до самого конца.Он сказал мне: «Жизнь — непростая штука. Даже хорошая жизнь. У меня была хорошая, но я устал. Время уходить домой с вечеринки. Я готов идти». ДА КАК ОН МОЖЕТ? Врачи твердили, что он в состоянии шока, и зачитывали ему пассажи из брошюры о горе. Но он не был в состоянии шока. Шок — это когда чувств нет. У него было: чувство счастья. Врачам просто оно не нравилось, потому что это НЕПРАВИЛЬНОЕ ЧУВСТВО. Однако у моего друга было право чувствовать то, что он чувствовал — разве шестидесяти лет осознанной и честной жизни недостаточно для того, чтобы завоевать такое право?Друзья, я хочу, чтобы вы разрешили себе чувствовать то, что вы на самом деле чувствуете — а не то, что вам кто-то навязывает как правильное чувство.Я хочу, чтобы вы опирались на своё собственное ощущение.Я хочу, чтобы слова ЧУВСТВУЕТ ЧТО-ТО НЕ ТО вызывали у вас смех, а не стыд.Мой друг Роб Белл рассказывал о том, как спрашивал своего терапевта: «Нормально ли то, что я чувствую себя так?», а тот терпеливо отвечал: «Эх, Роб… нормального уже давно ничего нет».У меня тоже нормального уже давно ничего нет. Я не собираюсь страдать и стыдиться из-за того, что мне взбредет почувствовать.Если я счастлива, моё счастье правдиво и реально для меня.Если я скорблю, моя скорбь правдива и реальна для меня.Если я люблю, моя любовь правдива и реальна для меня.Никому не лучше, когда я заставляю себя думать, что чувствую что-то другое.Живите цельно. Чувствуйте то, что вы уже чувствуете.Всё остальное — ЧТО-ТО НЕ ТО.
Показать полностью…
В глубинной работе мы неизбежно упираемся в феномен, который звучит как приговор, но ощущается как приглашение к свободе. Травма не заканчивается на том, кто её пережил. Она течет сквозь время, меняя формы, но сохраняя суть. Первое поколение получает рану от судьбы. Второе — от той психической пустоты, которая образовалась внутри выживших. Третье наследует искаженные способы любить, не понимая, почему жизнь кажется невыносимо трудной, хотя формально «всё хорошо». Джеймс Холлис называет это чередой, которая длится, пока не появится некто, испытавший достаточно страданий, чтобы осознать и разорвать круг. И здесь кроется самый болезненный парадокс: судьба наносит первый удар, формируя травмированных родителей, но каждый последующий участник цепочки несет ответственность за свою жизнь и свои выборы. Никакое сочувствие к раненому внутреннему ребенку не отменяет взрослой ответственности за то, что мы делаем с другими. Тонкая грань между судьбой и выборомЗдесь мы подходим к моменту, который часто вызывает яростное сопротивление. Легко сказать: «Мои родители были холодны, поэтому я разрушаю отношения». Это объяснение, но не оправдание. Холлис предельно точен: судьба наносит первую травму и приводит к появлению травмированных родителей. Мы не выбирали ту психическую среду, в которую нас погрузили. Это данность, за которую с нас не спросят. Но дальше начинается территория выбора. Даже самый искалеченный человек в момент, когда кричит на своего ребенка, делает выбор. Даже самый депривированный партнер в момент, когда замыкается в ледяном молчании, делает выбор. Его ресурсы истощены, но вектор действия направлен вовне. И другой получает новую рану. Почему осознания недостаточноЧасто можно услышать: «Я всё понимаю про свои травмы, но ничего не меняется». Понимание — это когнитивная функция. Травма живёт в лимбической системе и теле. Она в том, как сжимается диафрагма при звуке шагов в коридоре. Одного знания о том, что «мама меня не отражала», недостаточно. Нужно пройти через ту самую точку страдания, о которой говорит Холлис. Разорвать круг может только тот, кто испытал достаточно боли, чтобы перестать искать виноватых и начать искать выход. Это не мазохизм. Это описание порога, после которого старая стратегия «терпеть, обвинять, убегать» становится невыносимее, чем неизвестность новой жизни. Человек решается посмотреть на свой вклад в разрушения не для самобичевания, а для обретения авторства. Как выглядит разрыв цепиЭто не единичный акт героизма. Это ежедневная микроскопическая работа. В момент, когда привычный импульс толкает отвернуться от партнера, потому что «так безопаснее», вы делаете вдох и остаетесь лицом к лицу. Когда ребенок в истерике, а внутри поднимается волна родительского гнева из вашего собственного детства, вы не действуете из этой волны. Вы замечаете её, отделяете свою историю от его потребности и выбираете иначе. В этом суть парадокса. Судьба вложила в руку ржавый инструмент — я не виноват, что у меня нет другого. Но когда я бью этим инструментом другого, это моя рука. И я могу научиться не бить. Цель — не идеальностьРазорвать круг не означает стать идеальным родителем или безупречным партнером. Это утопия, которая породит новую травму несоответствия. Разорвать круг означает стать тем, кто способен сказать: «Я сейчас делаю ровно то, что делали со мной. Я останавливаюсь. Мы не пойдем по этому пути дальше». Именно в этой остановке происходит возвращение украденной судьбой человечности. Рана может болеть всю жизнь, но она перестает быть оружием, направленным на следующего. Это и есть та точка, где страдание обретает смысл.
Показать полностью…
Коллеги, хочу обсудить с вами важную тему, которая часто остаётся в тени, когда речь заходит об уровнях организации личности, - терапевтический контракт и сеттинг. Сеттинг - это не формальность для первой встречи, а важный диагностический инструмент, и его смысл сильно меняется в зависимости от уровня организации личности клиента. А вместе с ним меняется и сам терапевтический контракт - то, как он проговаривается, соблюдается и что вообще значит для клиента. Невротический уровень.На этом уровне все достаточно просто и понятно. Контракт проговорили - контракт соблюдается, даже устный. Альянс формируется быстро, привязанность надёжная, и можно спокойно работать хоть только с симптомом - снизить тревогу, снизить уровень астенического состояния - остальная жизнь у человека и так более-менее устроена. Единственный нюанс, что суперэго у невротика часто настолько ригидное, что человек приходит как-будто за разрешением - он и так слишком многое сам себе запрещает. Пограничный уровень. А вот при работе с такими пациентами начинаются чудеса. Вы проговариваете рамку - пропуски оплачиваются, отмена за сутки - и в ответ получаете недоумение, зачем его ограничивают, почему нужно платить за сессию, на которой не был, и напоминание о праве вернуть деньги как потребителю. В кабинете разворачивается та же история, что и во всей жизни клиента. Работать вы теперь будете не с симптомом, а личность здесь и есть проблема. Поэтому рамка уже не является договорённостью, которая мешает жить, а становится частью самого процесса терапии. И метод выбора сужается, эффективнее всего будет работать в данном случае терапия, фокусированная на переносе, и DBT (особенно хорошо при импульсивности и самоповреждении). Невротик делает домашние задания и видит сны, а пограничный клиент не выдерживает тайминг и сеттинг вообще, поэтому выдерживать рамку является само по себе частью терапевтического воздействия. Психотический уровень.На этом уровне привязанность ненадёжная, альянс хрупкий - в основе лежи аннигиляционная тревога, страх быть разрушенным. На практике это проявляется как клиент то приходит, то пропадает без предупреждения. Здесь удержание рамки это уже не является вопросом дисциплины, а вопрос того, выдержит ли вообще терапевтический контакт. Часто в такой ситуации нужна параллельная работа с психиатром. Отдельная история с пациентом с комплексным ПТСР. Уровень определить однозначно почти невозможно, человек "плавает" - сегодня невротик, завтра в стрессе психотик. Контракт приходится держать гибко, ориентируясь на состояние здесь и сейчас, а не на диагноз. И, пожалуй, главное, что стоит вынести из этого для практики - то, как клиент обращается с рамкой, - это ценные диагностические данные. Пропущенные сессии без предупреждения, споры об оплате, невозможность договориться об элементарных правилах - всё это уже говорит вам об уровне организации личности не меньше, чем формальный опрос. Поэтому первый импульс убрать рамку, часто оказывается ошибкой - иногда рамку, наоборот, нужно удерживать особенно бережно просто потому, что для этого конкретного клиента она и есть часть терапии, а не только организационное условие. А у вас бывают сложности с удержанием контракта в зависимости от уровня клиента? Пишите в комментариях, обсудим.
Показать полностью…