20 августа 2024
Ком в горле: диагностика и когнитивно-поведенческая терапия
Синдром комка в горле как постоянное или прерывистое безболезненное ощущение комка, «куска», или инородного тела в голе, представляет собой четко определенный клинический симптом , который часто встречается в моей практике и обычно носит длительный характер и имеет тенденцию к повторению. Этот синдром является четвертым по распространенности симптомом соматизации после рвоты, афонии и болях в конечностях. Улучшается при приеме пищи, воды, и обычно не сопровождается дисфагией или одинофагией.
💥 Распространенность
До 46% людей среднего возраста сообщают о наличии у себя синдрома кома в горле. Показано, что 6-7% женщин обнаруживаются жалобы ощущения комка в горле, причем в 3 раза чаще, чем у мужчин. Хотя некоторые данные отмечают, что данное состояние одинаково распространено у мужчин и женщин, хотя последние чаще обращаются за медицинской помощью по этом ощущениям.
💥 Проблема определения
Еще Гиппократ описал состояние globus pharyngeus считая, что наличие ощущения комка в горле является результатом давления на хрящ щитовидной железы из-за сокращения мышц шеи. Далее появилось понятие globus hystericus как ощущение комка в горле у женщин связанный с менопаузой или психогенными факторами. Позже было введено более точное понятие globus pharyngeus, т.к. было показано что большинство пациентов с ощущением комка в не имели истерическое личностное расстройство.
💥 Описание признаков
Пациенты часто жалуется на ощущение инородного тела без или с наличием затрудненного глотания. Патологических рентгенологических или эндоскопических данных обследований при этом нет, однако у пациента может наблюдаться гипертензия или аномалия верхнего сфинктера пищевода (upper esophageal sphincter, UES) или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
💥 Этиология
Выделяют следующие потенциальные причины возникновения синдрома компа в горле:
👉🏻 ГЭРБ
👉🏻 Аномальная функция верхнего сфинктера пищевода
👉🏻 Расстройства пищевода
👉🏻 Изменения в гортани (фарингит, тонзиллит, хронический синусит)
👉🏻 Верхняя аэрогеологическая злокачественность
👉🏻 Гипертрофия основания языка
👉🏻 Ретровертный надгортанник
👉🏻 Болезни щитовидной железы
👉🏻 Цервикальная гетеротопическая слизистая оболочка желудка
👉🏻 Редкие ларингофарингеальные опухоли
👉🏻 Психологические факторы и стресс
💫 Психологические факторы, приводящие к синдрому комка в горле
У пациентов с высоким уровнем алекситимии, нейротизма и низким уровнем экстраверсии больше рисков развития синдрома комка в горле. Увеличение количества стрессовых событий в жизни человека как «жизненный стресс» выступает ко-фактором в генезе данного синдрома и в его обострении. Показано, что порядка до 96% пациентов с синдромом комка в горле отмечают обострение симптомов в периоды высокой эмоциональной нагрузки и тут мы представим порочный круг синдрома комка в горле.
С позиции психосоматики синдром кома в горле можно относить к функциональным нарушениям, которое выражается бессознательной установкой человека на уклонение от той или иной формы поведения. Например, человек не может психологически защищаться, выражать свои эмоции и желания, добиваясь своих целей. Эта защитная мобилизация в форме соматизации аффекта сосредотачивается на верхнем отделе пищевода. Данный симптом является частым проявлением конверсионного невроза. При возникновении данного синдрома на первый план выступает ситуация неразрешенного конфликта (прекращения отношений), психологической зависимости от родителей или других доверительных лиц. В таких случаях у пациентов наблюдается амбивалентность поведения: желание отделиться, быть самостоятельным, позволять себе слабость или, наоборот, стремиться к постоянному контролю. Все вышеотмеченное усиливается чувством вины и страхами.
💫 Ком в горле и психические расстройства
При конверсионном неврозе наблюдается смена дискомфорта в системах органов. Например, дыхательной на сердечно-сосудистую и далее на желудочно-кишечную.
Состояние кома в горле иногда становятся признаками реагировании при гипертимном или истерическом личностном радикале с «выбором» органа как индикатора накопленного психического напряжения.
При расстройствах настроения симптом сопровождается ипохондрическими идеациями. При депрессиях в 10-15% случаев дискомфорт в горле является психосоматическим индикатором.
При тревожном спектре расстройства. Люди начинают испытывать страх перед глотанием из-за опасения подавиться и таким образом умереть от удушья. У них наблюдаются различные формы избегающего поведения. Например, медленно жуют, едят маленькими порциями, избегают твердой пищи, тщательно подготавливаясь к акту глотания. Часто ощупывают себя на предмет дискомфорта в шее, состояние лимфоузлов.
❓Органика или «психосоматика»?
Для четкого ответа на этот вопрос нужно провести диагностику состояния пациента. Да, симптомы у пациента могут манифестироваться психогенно, носить характер полиморфизма, т.е. «блуждают» по всему телу и всем системам органов. Эти признаки имеют мигрирующий характер функциональных расстройств. У пациента наблюдается необычность в локализации и свойствах дискомфортных ощущений, которые не соответствуют типичным проявлениям той или иной соматической патологии.
Содержание тем страхов меняется в соответствии с выраженностью аномальных телесных сенсаций. При конверсионном неврозе наблюдается отчетливая истероформная окраска наблюдаемого поведения с демонстративностью, склонностью к чрезмерной детализации и разработке собственного страдания. Часто у таких пациентов в течение нескольких дней после разрешения психогенной ситуации наблюдается снижение симптомов, включая депрессивные признаки, но в дальнейшем стойко наблюдаются периоды эмоциональных «взлетов» и «падений», особенно при наличии жизненных стрессов.
💥 Диагностика
Консенсуса относительно того, как лучше всего диагностировать данный синдром не существует. Поскольку это доброкачественное расстройство, то исследование в первую очередь направлено на изучение истории болезни пациента, обращая особое внимание на наличие симптомов «высокого риска» связанных с ГЭРБ и психологических проблем. Обязательно провести физикальное обследование шеи с последующим назоларингоскопическим обследованием ларингофаринкса, хотя рутинное использование назоларингоскопии у пациентов с типичными симптомами комка в горле остается спорным Пациенты с типичными симптомами обычно не требуют дальнейшего исследования вне амбулаторной назоларингоскопии. Тем не менее, пациенты с «сигналами тревоги», такие как дисфагия, одинофагия, боль в горле, потеря веса, охриплость и латерализация патологии, должны пройти более обширную оценку
💥 Алгоритм лечения
Единого эффективного лечения по сей день нет. Учитывая доброкачественность данного состояния, вероятность долговременного сохранения симптомов и отсутствие высокоэффективной фармакотерапии основой лечения является комплексный подход предложенный Bong Eun Lee и Gwang Ha Kim (2012) с обязательным объяснением пациенту причин возникновения данного состояния. Данный подход включает в себя: анти-рефлюксную терапию, поведенческую терапию, речевую терапию (логопедия), когнитивно-поведенческую психотерапию и психофармакотерапию.
👉🏻 Психофармакотерапия
Лишь небольшая группа антидепрессантов были показана как эффективна при лечении синдрома комка в горле если он сопровождается паническим расстройством, большим эпизодом депрессии и агорафобией.
👉🏻 Речевая или языковая терапия (Speech/language therapy)
Включает в себя:
💫 Релаксационные упражнения на шею и плечи
💫 Общие методы релаксации
💫 Голосовую гигиену
💫 Техники снижения фаринголярного напряжения
💫 Адекватная гидратация, избегание курения, приема кофеиносодержащих продуктов
👉🏻 Когнитивно-поведенческая психотерапия
Данное направление психотерапии является золотым стандартом лечения различных соматоформных расстройств и клинически необъяснимых симптомов. Хотя до сих пор не было проведено исследований по эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении синдрома компа в горле, был разработан данный протокол ведения пациентов с этим недугом.
В основе данного протокола лежит повышенное внимание терапевтическому альянсу «врач-пациент», обучению техникам гибкого восприятия и совладания с травмирующей жизненной ситуацией. Обязательно у пациента в ходе терапии нужно минимизировать выгоду от нахождения в болезненном состоянии. Рекомендовано сочетать данный протокол с усиление физической активности. Этот протокол будет полезен пациентам с множеством рецидивов, рефрактерным течением синдрома комка в горле.
У вас бывает такое? Вы знаете, что надо сделать конкретное дело. Оно вроде и важное и полезное, и делать его вроде бы хочется, но все никак руки не доходят. Постоянно находятся причины, чтобы отложить. Возникают всякие отговорки. А потом вообще начинаешь сомневаться, надо ли оно тебе, нужно ли это дело делать. Знакомо? Называется эта беда — самосаботаж. Как и многие люди, я люблю строить планы, формулировать стратегии, составлять списки всего на свете. И не всегда это заканчивается хорошо. Не раз я сталкивалась с тем, что отлично сформулированные цели оставались недостижимы именно потому, что я сама предпринимала всяческие усилия, чтобы затруднить их воплощение в жизнь. Находила отговорки, искала причины и — не делала запланированных шагов к целям. Поскольку такая ситуация меня не устраивает, я стала искать информацию о том, что же делать с самосаботажем. Прочитала много статей, беседовала с психологами, обращалась к своему опыту коуча. В итоге сформулировала два основных правила борьбы с самосаботажем. Правило 1 Прежде всего стоит задать себе вопрос: «Чего я пытаюсь избежать?». Вот так просто. Что вы получаете, если позволите себе в очередной раз отложить уборку, пробежку, стирку, отчет? Свободный вечер, время для отдыха, что-то еще? Так может, проще выделить себе время для отдыха и не пытаться себя обмануть? Тайм-менеджмент в помощь. Правило 2 Самосаботаж часто является внешним проявлением наших страхов. Вы же отлично знаете, что после тренировки будут болеть мышцы, и боитесь боли; если вы выскажете свою точку зрения на собрании, можете столкнуться с непониманием и даже открытой враждой, вы боитесь одновременно внимания к себе и агрессии со стороны коллег; откладывая визит к стоматологу, вы пытаетесь отсрочить связанный с этим мероприятием дискомфорт. Что же делать? Есть четыре метода. - Нарисовать и уничтожить Возьмите лист бумаги, цветные карандаши и нарисуйте свой страх. Он может выглядеть как животное, чудище, неопознанное растение, размашистые каракули или просто цветное пятно. Нарисовали? Похоже? Добавьте деталей. Пусть ваш страх обретет лицо. Пририсуйте ему глаза и рот, уши, рога, все, что считаете нужным. Рисуйте до тех пор, пока не появится ощущение, что весь свой страх вы перенесли на бумагу. Посмотрите внимательно на рисунок, почувствуйте, что весь ваш страх ушел в рисунок, а потом... Быстро сомните листок или порвите его на много маленьких кусочков. Выбросьте в окно. Развейте обрывки по ветру. Пусть летит. Наблюдайте, как кусочки бывшего страха отдаляются от вас. Все. Вы свободны! - Принятие и осознание Допустим, вы боитесь едких комментариев своего начальника. Садитесь делать отчет и мучаетесь мыслями о том, что скажет вам руководитель, какие будут шутки, обидные комментарии и выговор с его стороны. Остановитесь. Скажите себе: — Да. Я боюсь его критики. Боюсь. Имею право бояться. Признайте за собой право чувствовать этот страх, жить вместе с ним. Подумайте, от чего ваш страх вас оберегает? Он же не просто так к вам пришел, он точно зачем-то нужен. Разберитесь с этим. Поймите причины и примите этот страх в себе. Скажите ему «Спасибо!» за то, что он вас бережет, как может. Позвольте ему просто быть где-то рядом, не блокируя вашу деятельность. А потом продолжайте работу над отчетом. - «Прыжок в воду» Часто бывает, что легче собраться и быстро сделать, чем долго сидеть и бояться, искать причины и оправдания. Представьте, какое облегчение вы испытаете, когда дело будет сделано. А потом быстро идите и делайте. Раз — и все! Можно выдохнуть и перестать себя мучить. - Смех над страхом Помните, как в одной из книг про Гарри Поттера будущие волшебники учились побеждать Боггарта — призрака, принимающего образ их страха? Нужно было произнести заклинание и представить страх в смешном виде: сердитую бабушку в клоунском колпаке или мохнатого паука на роликах. В реальной жизни метод работает точно так же. Представьте того вредного начальника в ластах и с трубкой для плавания на голове. Или в костюме маленькой елочки. А для колорита и заклинание можно придумать. Свое собственное. Только постарайтесь громко не смеяться, пожалуйста. Начальник не поймет. Эти правила записаны на форзаце в моем ежедневнике. Когда возникает необходимость, я заглядываю туда и выбираю: какое правило мне сегодня пригодится для работы с очередным желанием отложить дело на бесконечное завтра. Эта шпаргалка помогает держать себя в тонусе и, если честно, не делать ненужные дела. В моей жизни правила стали катализатором значительных перемен. Стремясь избежать утомительной дороги в офис и неоправданно строгой офисной дисциплины, я нашла возможность работать из дома. Ежедневно сталкиваясь с отчаянным нежеланием выполнять часть должностных обязанностей, пришла к пониманию необходимости сменить профессию. И сменила ее. Потребовалась лишь капелька осознания. Начала заниматься спортом, первые три недели упорно «прыгая в воду». Теперь бегу в зал в предвкушении радости от занятий. Я полюбила свой самосаботаж. Ведь он, как слишком заботливая мамаша, пытается уберечь меня от непривычных поступков, новых обстоятельств, возможных опасностей и угроз. Мой выбор, выбор взрослого человека, — поблагодарить, оценить риски и идти дальше своим путем. Даже если это выход из зоны комфорта. А для вас актуальна проблема самосаботажа? Как вы с ним справляетесь?
Показать полностью…
Подборка книг по сказкотерапии
📖 Беттельхейм Бруно — О пользе волшебства. Смысл и значение волшебных сказок
Зачем детям и их родителям нужны волшебные сказки? Бруно Беттельгейм, знаменитый американский психоаналитик и психиатр, рассматривает эту проблему с позиций психоанализа. На материале сказок, как широко известных («Золушка», «Белоснежка», «Три медведя»), так и менее популярных («Рыбак и Джинн», «Джек и бобовый стебель»), он демонстрирует, как сказка помогает ребенку и его близким исподволь осмыслить, прожить и преодолеть важнейшие проблемы общения в семье и взросления — такие, как сепарационная тревога, страхи, Эдипов конфликт, соперничество между братьями и сестрами.
Для психологов, психотерапевтов, специалистов по работе с детьми, а также для всех, кто любит сказки, интересуется психоанализом и детской психологией.
📖 Зинкевич-Евстигнеева Т. Д. — Практикум по сказкотерапии
В руководстве в популярной форме рассказывается о том, какие виды сказок существуют, каким образом их можно использовать в процессе психологической, педагогической и воспитательной работы; обсуждаются приемы создания специализированных сказок, помогающих обучению, снимающих неадекватные эмоциональные проявления, коррегирующих поведение и способствующих терапии в острых стрессовых ситуациях.
📖 Гнездилов А. В. — Авторская сказкотерапия
В книге известного петербургского врача и сказочника собраны его сказки, помогающие людям справиться с затруднительными для них ситуациями - проблемами в семье, потерей близких, открыть в себе новые силы и обрести внутреннюю гармонию.
📖 Зинкевич-Евстигнеева Т. Д. — Тренинг по сказкотерапии
В этом сборнике представлены многофункциональные сказкотерапевтические программы. Используя эти программы, можно развить эмоционально-волевую сферу ребёнка, скорректировать возникшие у него эмоциональные проблемы, развить его личность, сформировать созидательную систему ценностей. В сборнике приведены сценарии занятий и методические рекомендации по их проведению. Книга будет полезна и специалистам – детским психологам, педагогам, воспитателям, и заботливым родителям.
📖 Зинкевич-Евстигнеева Т.Д., Грабенко Т.М. - Игры в сказкотерапии
В книге представлены психокоррекционные сказки и психологические игры, методические рекомендации по сказкотерапии, предложены удобные схемы работы с каждой сказкой, подробно описаны две программы сказкотерапевтических тренингов. Сказки и игры подскажут читателю путь преодоления собственных трудностей и решение таких общечеловеческих проблем, как одиночество, страх, агрессия, поиск смысла и ценности жизни.
📖 Сакович Н. А. — Практика сказкотерапии
Издание представляет собой сборник сказок, игр и сказко-терапевтических программ, разработанных психологами-практиками. Представленные коррекционно-развивающие программы предназначены для работы с детьми дошкольного и младшего школьного возраста, подростками, педагогами и родителями. Одна из программ может быть использована в работе психологического школьного театра. Предлагаемые программы имеют подробное описание, что позволит специалистам включать их в свою практику как целиком, так и в качестве отдельных занятий. Издание адресовано психологам, социальным педагогам, воспитателям, классным руководителям.
📖 Ткач Р. М. — Сказкотерапия детских проблем
Сказкотерапия, корректирующая поведение и настроение ребенка, является одним из самых щадящих и приятных методов воздействия - воспитания. Слово фантазии усваивается надолго, так как содержит скрытое внушение. Главное, чтобы сказка имела соответствующий алгоритм, точно направленный на решение конкретной проблемы, учитывающий каналы восприятия ребенка и, конечно, его интересы.
Книга раскрывает секреты психологической помощи детям от 3 до 10 лет. Автор просто и подробно передает заботливым родителям и начинающим психологам знания, примеры и рекомендации для решения многих проблемных ситуаций с помощью терапевтических сказок.
📖 Стишенок И.В. - Сказкотерапия для решения личных проблем
Практика использования игры в контексте сказкотерапии. Авторы рассказывают о том, как создавать игры для работы с детьми и подростками; какие игры использовать в различных ситуациях консультирования и психокоррекции; какие игровые упражнения предложить «особым» детям в процессе формирования социальных навыков; как обучать ребенка основам грамоты в песочнице.
Книга будет полезна и психологам, и родителям.
Ряд материалов, представленных в данной книге, ранее частично был опубликован в сборнике «Практикум по креативной терапии».
📖 Вачков И.В. -Сказкотерапия
Интерес психологов к сказке существует давно. Однако только в последние годы возникла сказкотерапия как самостоятельное направление практической психологии и сразу же приобрела огромную популярность.
В первой части книги рассматриваются теоретические вопросы развития самосознания учеников и учителя и раскрываются причины, по которым именно психологические сказки могут служить эффективным средством развития самосознания субъектов образовательной среды.
Вторая часть посвящена практическим аспектам использования психосказок в деятельности школьного психолога. Приведены конкретные «сказочные психотехнологии», а так же психологические сказки разных авторов, служащие иллюстрациями к основному тексту книги.
📖 Соколов Д. - Сказки и сказкотерапия, а еще Лунные дорожки, или Приключения принца Эно
"B маленьком озере жил крокодил, очень красивый, приятный такой... Очень он там хорошо жил, кушал вкусно, на прогулки ходил, к знакомым в гости... Так продолжалось много лет. А потом пруд высох - и крокодил исчез. Никто не знает, куда он делся".
Вот такие печальные и не только истории, а также ящеры, дети, Эрик Берн, братец Гримм, фиолетовый котенок, дедушка Фрейд, Милтон Эриксон, детский сад, блудный сын, метафоры, нейролингвистическое программирование, желтый цыпленок, В.Я. Пропп, дети и мамы, волшебные помощники, Баба-Яга, сценарный анализ и многое другое в маленькой, но содержательной книге Дмитрия Соколова, терапевта по профессии, сказочника по жизни.
В четвертом издании известной книги не только ничего не исключено, но, напротив, добавлено много новых сказочных историй.
Как проживать эмоции?
Шаг 1. Первый и самый важный — разрешить себе чувствовать и быть эмоциональным.
❌Худшее, что вы можете сделать со своими эмоциями — это подавить их. Такой подход кажется рациональным, но, на самом деле, это не работает. Ещё дедушка Фрейд писал когда-то: "Подавленные эмоции никуда не деваются. Их хоронят заживо, но со временем они обязательно прорвутся наружу в куда более отвратительном виде".
Чувствуйте!
Шаг 2. Поймите, какую эмоцию вы испытываете здесь и сейчас, назовите её.
🤷♂Порой, мы просто чувствуем диффузный подъем энергии и не понимаем, что с нами происходит. Это нормально. Понимать свои эмоции — это навык.
Для начала просто остановитесь, замедлитесь и задайте себе вопрос "Что я сейчас чувствую?". Это чувство со знаком "+" или, скорее"-"?
Что я чувствую в теле? Может это тяжесть в груди, ком в горле или что-то сжимает в животе?
Используйте таблицу чувств (на слайде). Выберете, какие эмоции больше всего похожи на ваше текущее состояние.
📈Оцените интенсивность вашей эмоции по шкале. Она на 4 балла или на все 10?
Помните: названное перестает иметь над нами власть.
Шаг 3. Подумайте, с чем связаны ваши эмоции.
С каким событием, действием, мыслью связана ваша эмоция? После чего она возникла?
Это не всегда очевидно, но, в 80% случаев вы сможете ответить на этот вопрос.
🍃Как правильно, уже на этом этапе эмоция начинает проживаться проще, понятнее и более естественно.
Шаг 4. Просто дайте этой эмоции быть. Ошущайте её, признайте её существование и влияние на вас сейчас. Заметьте, как она ощущается и переживается вами.
Шаг 5. Со звёздочкой*.
Если эмоция очень сильная, вы можете облегчить ее проживание с помощью различных техник.
✍Можно прописать на лист бумаги всё, что сейчас происходит у вас внутри.
🤛Или же, можно бить подушку до изнеможения.
Важно помнить, что простое отреагирование эмоции не помогает прожить её. Эмоция проживается в осознанности.
Шаг 6. Проживайте эмоции рядом с Другим.
Здорово, если вы можете разделить ваши переживания с другим человеком. Плакать другому намного лучше, чем в подушку.
Надёжный, поддерживающий и теплый контакт исцеляет.
Автор: Пелля Александр Александрович
