Деревья дифференциальной диагностики: стресс

Психосоциальные стрессогенные факторы играют важную роль в патогенезе всех расстройств DSM-5, но лишь в нескольких случаях они обладают специфическим этиологическим значением. Четыре расстройства в DSM-5 могут быть диагностированы только тогда, когда человек подвергся воздействию экстремального стресса: посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, реактивное расстройство привязанности, расстройство социализации по расторможенному типу.

Критерий посттравматического стрессового расстройства – переживание события, которое привело к чьей-то смерти или было связано со смертельной угрозой, тяжелым ранением или сексуальным насилием. Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется устойчивыми навязчивыми симптомами, связанными с травматическим событием (навязчивые воспоминания о событии, тревожные сны, “вспышки прошлого”, дистресс из-за напоминаний о событии), избеганием стимулов, ассоциирующихся с травматическим событием, ухудшением когниций и настроения (негативные убеждения о себе и мире, неадекватные обвинения себя или других, чувство отстраненности, стойкое негативное состояние, неспособность испытывать положительные эмоции), заметным изменением реактивности и возбужденности.

Симптомокомплекс острого стрессового расстройства очень похож на симптомокомплекс посттравматического стрессового расстройства, за исключением того, что симптомы длятся менее одного месяца. Критерий реактивного расстройства привязанности и расстройства социализации по расторможенному типу – длительное влияние недостаточной заботы в детстве, например таких факторов как многократная смена значимых взрослых или проживание в учреждении, плохо укомплектованном персоналом.

Хотя это и не обязательный критерий, но кратковременное психотическое расстройство, диссоциативная амнезия и конверсионное расстройство (расстройство с функциональной неврологической симптоматикой) часто развиваются в ответ на тяжелый психосоциальный стресс. Диагноз кратковременное психотическое расстройство ставится, если реакция на экстремальный стрессогенный фактор включает психотические симптомы, длящиеся менее одного месяца. Если пациент не в состоянии вспомнить важную автобиографическую информацию, связанную с травматическим переживанием, тогда может быть поставлен диагноз диссоциативная амнезия. Если психосоциальный стресс вызвал изменения произвольных двигательных или сенсорных функций, несвойственные каким-либо распознанным неврологическим состояниям, то ставится диагноз конверсионное расстройство. Хотя развитие каждого из этих расстройств часто связано с воздействием травмирующего стресса, любое из этих состояний может развиться и без стресса.

Многие врачи плохо понимают связь между нарушениями адаптации и другими состояниями в DSM-5, которые часто провоцируются психосоциальным стрессом. Расстройство приспособительных реакций диагностируется тогда, когда дезадаптивная реакция вызывает клинически значимый дистресс или ухудшение функционирования, но при этом симптомы не соответствуют пороговым требованиям какого-либо расстройства DSM-5. Напротив, когда выполняются критерии для какого-либо расстройства DSM-5, это расстройство диагностируется независимо от наличия или отсутствия сопутствующих стрессогенных факторов. Например, если депрессивная реакция возникает в ответ на увольнение или после получения известия о тяжелом заболевании, диагноз большого депрессивного расстройства ставится, если реакция полностью соответствует критериям большого депрессивного эпизода. Слабая, но, тем не менее, клинически значимая депрессивная реакция может быть диагностирована как расстройство приспособительных реакций с подавленным настроением.

У некоторых людей в ответ на потерю любимого человека развивается устойчивое, длительное и аномальное состояние печали, которое обозначается как устойчивая усложненная реакция утраты (в МКБ-11 – пролонгированная реакция горя). Как минимум 12 месяцев наблюдаются такие симптомы как тоска по умершему, сильная скорбь и эмоциональная боль, поглощенность мыслями об умершем и обстоятельствах его смерти. Несомненно, есть люди, которым в такой ситуации поможет психиатрическое лечение, однако разработчики DSM-5 посчитали, что данных для включения этого диагностического определения в основной раздел DSM-5 все еще недостаточно. Врачи, которые хотят поставить этот диагноз, должны использовать диагноз другое уточненное расстройство, связанное с травмой, и добавлять спецификатор устойчивой усложненной реакции утраты.