Как меняется терапевтический контракт на разных уровнях организации личности
Aзбука психологии
Коллеги, хочу обсудить с вами важную тему, которая часто остаётся в тени, когда речь заходит об уровнях организации личности, — терапевтический контракт и сеттинг.
Сеттинг — это не формальность для первой встречи, а важный диагностический инструмент, и его смысл сильно меняется в зависимости от уровня организации личности клиента. А вместе с ним меняется и сам терапевтический контракт — то, как он проговаривается, соблюдается и что вообще значит для клиента.
Невротический уровень.
На этом уровне все достаточно просто и понятно. Контракт проговорили — контракт соблюдается, даже устный. Альянс формируется быстро, привязанность надёжная, и можно спокойно работать хоть только с симптомом — снизить тревогу, снизить уровень астенического состояния — остальная жизнь у человека и так более-менее устроена. Единственный нюанс, что суперэго у невротика часто настолько ригидное, что человек приходит как-будто за разрешением — он и так слишком многое сам себе запрещает.
На этом уровне все достаточно просто и понятно. Контракт проговорили — контракт соблюдается, даже устный. Альянс формируется быстро, привязанность надёжная, и можно спокойно работать хоть только с симптомом — снизить тревогу, снизить уровень астенического состояния — остальная жизнь у человека и так более-менее устроена. Единственный нюанс, что суперэго у невротика часто настолько ригидное, что человек приходит как-будто за разрешением — он и так слишком многое сам себе запрещает.
Пограничный уровень.
А вот при работе с такими пациентами начинаются чудеса. Вы проговариваете рамку — пропуски оплачиваются, отмена за сутки — и в ответ получаете недоумение, зачем его ограничивают, почему нужно платить за сессию, на которой не был, и напоминание о праве вернуть деньги как потребителю. В кабинете разворачивается та же история, что и во всей жизни клиента. Работать вы теперь будете не с симптомом, а личность здесь и есть проблема. Поэтому рамка уже не является договорённостью, которая мешает жить, а становится частью самого процесса терапии. И метод выбора сужается, эффективнее всего будет работать в данном случае терапия, фокусированная на переносе, и DBT (особенно хорошо при импульсивности и самоповреждении). Невротик делает домашние задания и видит сны, а пограничный клиент не выдерживает тайминг и сеттинг вообще, поэтому выдерживать рамку является само по себе частью терапевтического воздействия.
А вот при работе с такими пациентами начинаются чудеса. Вы проговариваете рамку — пропуски оплачиваются, отмена за сутки — и в ответ получаете недоумение, зачем его ограничивают, почему нужно платить за сессию, на которой не был, и напоминание о праве вернуть деньги как потребителю. В кабинете разворачивается та же история, что и во всей жизни клиента. Работать вы теперь будете не с симптомом, а личность здесь и есть проблема. Поэтому рамка уже не является договорённостью, которая мешает жить, а становится частью самого процесса терапии. И метод выбора сужается, эффективнее всего будет работать в данном случае терапия, фокусированная на переносе, и DBT (особенно хорошо при импульсивности и самоповреждении). Невротик делает домашние задания и видит сны, а пограничный клиент не выдерживает тайминг и сеттинг вообще, поэтому выдерживать рамку является само по себе частью терапевтического воздействия.
Психотический уровень.
На этом уровне привязанность ненадёжная, альянс хрупкий — в основе лежи аннигиляционная тревога, страх быть разрушенным. На практике это проявляется как клиент то приходит, то пропадает без предупреждения. Здесь удержание рамки это уже не является вопросом дисциплины, а вопрос того, выдержит ли вообще терапевтический контакт. Часто в такой ситуации нужна параллельная работа с психиатром.
На этом уровне привязанность ненадёжная, альянс хрупкий — в основе лежи аннигиляционная тревога, страх быть разрушенным. На практике это проявляется как клиент то приходит, то пропадает без предупреждения. Здесь удержание рамки это уже не является вопросом дисциплины, а вопрос того, выдержит ли вообще терапевтический контакт. Часто в такой ситуации нужна параллельная работа с психиатром.
Отдельная история с пациентом с комплексным ПТСР. Уровень определить однозначно почти невозможно, человек «плавает» — сегодня невротик, завтра в стрессе психотик. Контракт приходится держать гибко, ориентируясь на состояние здесь и сейчас, а не на диагноз.
И, пожалуй, главное, что стоит вынести из этого для практики — то, как клиент обращается с рамкой, — это ценные диагностические данные. Пропущенные сессии без предупреждения, споры об оплате, невозможность договориться об элементарных правилах — всё это уже говорит вам об уровне организации личности не меньше, чем формальный опрос. Поэтому первый импульс убрать рамку, часто оказывается ошибкой — иногда рамку, наоборот, нужно удерживать особенно бережно просто потому, что для этого конкретного клиента она и есть часть терапии, а не только организационное условие.
А у вас бывают сложности с удержанием контракта в зависимости от уровня клиента? Пишите в комментариях, обсудим.
